第一步——申请鉴定项目
| 请选择 | ||
| 申请鉴定项目 | 工伤劳动能力鉴定 | 非因工伤残或因病劳动能力鉴定 |
| 您选择的“申请鉴定”项目为：工伤评残 | |
| 北京市工伤劳动能力鉴定申请表 | |
| 申请鉴定人员信息 | 姓 名：性别： 年龄：(岁) |
| 身份证件类 型： | |
| 证件号码： | |
| 联系电话：（手机）（固话） | |
| 联系地址： 邮政编码： |
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| 认定工伤决定书编号： 工伤证号： | |
| 受伤部位及疾病名称： | |
| 用人单位信息 | 用人单位： |
| 联系地址： 邮政编码： |
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联 系 人：
联系电话：（手机）（固话）
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| 申报事项确认 | 申请鉴定原 因： |
| 申请鉴定类 型： | |
| 申请主体： | |
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诊 治 医疗机构： |
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1、受伤及诊治过程描述：
2、目前状况：
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| 申请鉴定人员本人意见 |
日期：年
月
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| 用人单位意见 |
日期：年
月
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| 备注 | |
| 您选择的“申请鉴定”项目为：病残津贴 | |
| 北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表 | |
| 申请鉴定人员信息 | 姓 名：性别： 年龄：(岁) |
| 身份证件类 型： | |
| 证件号码： | |
| 联系电话：（手机）（固话） | |
| 联系地址： 邮政编码： |
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| 是否参加北京市城镇职工基本养老保险： | |
| 是否参加北京市城镇职工基本医疗保险： | |
| 用人单位信息 | 用人单位： |
| 联系地址： 邮政编码： |
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|
联 系 人：
联系电话：（手机）（固话）
|
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| 申报事项确认 | 申请鉴定原 因： |
| 申请鉴定类 型： | |
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申请鉴定疾病（最少填写 1 种，最多填写 3 种主要疾病）：
疾病①：
疾病②：
疾病③：
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| 病伤发生时间：年 月 日 | |
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诊 治 医疗机构： |
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1、医疗机构诊断结论：
2、病伤诊治过程简述（包括申报病伤自确诊以来主要诊断、检查、化验、治疗和用药情况，可附页）：
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| 申请鉴定人员本人意见 |
本人自愿申请工伤评残劳动能力鉴定。
日期：年
月
日
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| 用人单位意见 |
日期：年
月
日
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| 备注 | |
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